Несмотря на многочисленные указания о взаимосвязях нарушений телесного чувствования с аффективными расстройствами, эти вопросы требуют более дифференцированного изучения. Отсутствуют специальные исследования, направленные на выявление возможного генетического и феноменологического родства между структурой телесных сенсаций и характером депрессивного аффекта. Недостаточно изученной остается также роль сенестопатий в динамике, дифференциальной диагностике и прогнозе депрессий различной нозологической принадлежности. Нуждаются в разработке принципы психофармакотерапии и социальной адаптации больных депрессиями со значительным удельным весом соматопсихических расстройств.

Цель работы: установление соотношений между структурой телесных сенсации и характером депрессивного аффекта и их значения для диагностики, прогноза, течения и терапии депрессий.

Основные задачи исследования:

1) изучение структуры и динамики телесных сенсаций в их отношении к характеру и степени выраженности ведущего депрессивного аффекта;

2) выделение. диагностически значимых особенностей телесных сенсаций при различных нозологических формах (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения, резидуально-органические и сосудистые поражения головного мозга с депрессивными расстройствами);

3) определение значения телесных сенсаций для прогноза течения;

4) разработка принципов терапии депрессий, в клинической картине которых значительное место занимают телесные сенсации.

Научная новизна. На основании структурно-динамического изучения депрессивных состояний впервые показана взаимосвязь определенных качественных характеристик соматопсихических ощущений с характером и степенью выраженности ведущего депрессивного аффекта. Показаны психопатологические особенности нарушений телесного чувствования при тревожной, тоскливой н апатической депрессиях, варианты трансформации сенестопатий в структуре депрессий. Выделено семь типов телесных сенсации, наиболее характерных для депрессивных состоянии: динамические, алготермические, генерализованиые, барические, барицентрические, атонические и анестетические. Данными клинического анализа н статистических методов оценки (квантильно-ранговый, частотно-дискриминационный и корреляционный (ассоциативный) анализы) установлены определенные особенности структуры, динамики и взаимозависимостей телесных сенсаций с аффективными нарушениями при депрессиях различной нозологической принадлежности (циркулярном психозе, шизофрении н органических заболеваниях головного мозга); выделены дифференциально-диагностические признаки н прогностические критерии исхода фазы (приступа). Прослежена роль телесных сенсаций в формировании специфических нарушений адаптационной деятельности у сольных различными тинами депрессий. Разработаны общие принципы подхода и предпочтительность отдельных психотропных средств и их комбинаций при лечении больных депрессиями с сенестопатическими проявлениями.

Практическая значимость. Предложенная дифференцированная оценка соматопсихических ощущений, а также вариантов их динамики существенно дополняет представления о клинико-психопатологических особенностях и закономерностях течения различных типов депрессий н раскрывает дополнительные возможности снндромологической оценки депрессивных состояний, особенно на инициальных этапах развития, включая атипичные формы. Это позволяет активно выявлять больных с указанными расстройствами в амбулаторной и общесоматической врачебной практике.

Обнаруженные особенности структуры и динамики сенестопатий при различных нозологических формах могут служить основой дифференциальной диагностики депрессивных состояний и их правильной нозологической квалификации. Выделение неблагоприятных качественных характеристик сенсаций и закономерностей их трансформации в условиях активной психофармакотерапии позволяет выделить прогностически значимые признаки и способствует выбору наиболее адекватных психотропных препаратов, их доз и комбинаций, более гибкой терапевтической тактике. Описанные особенности социальной дезадаптации могут способствовать рациональным методам реабилитации больных с учетом их индивидуальных особенностей.

Внедрение в практику. Результаты исследования составляют раздел методических рекомендаций: Психопатологические критерии диагностики депрессий, изданных МЗ СССР в 1980 году. Внедрены нами в клинике Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР, клинической городской психиатрической больнице N 4 имени П. Б. Ганнушкина, психоневрологическом диспансере N 8 Куйбышевского района г.Москвы, клинике ЦРИИ гастроэнтерологии.

Публикация результатов исследования. По материалам работы опубликованы 6 статей и методические рекомендации (список приводится в конце автореферата).

Объем и структура работы. Объем диссертации 159 страниц машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы (343 наименования, из них 221 отечественных и 122 иностранных), приложения. Во введении обоснована актуальность, сформулированы задачи исследования. В первой главе отражена эволюция клинических взглядов на сенестопатий и особенности их клинических проявлений в структуре аффективных синдромов различной нозологической принадлежности, приведены современные представления об этом виде психопатологических расстройств. Во второй главе представлена характеристика проведенных наблюдений, дана оценка преморбидных черт личности исследованных больных, аргументирована методика исследования и применение статистических методов оценки клинических данных. Третья глава посвящена психопатологии телесных сенсаций и их особенностям при тревожной, тоскливой и апатической депрессиях и вариантам трансформации сенестопатий. В четвертой главе анализируются особенности телесных сенсаций в структуре депрессий различной нозологической принадлежности. В пятой главе рассматривается значение сенестопатий как прогностического критерия течения депрессий, их роль в нарушениях психической адаптации, определяются принципы подхода к лечению депрессий с сенестопатическими проявлениями. Заключение и выводы отражают обобщенные результаты проведенного исследования.

Материал и методы исследования. Изучено 160 больных депрессиями различной нозологической принадлежностиm 66 мужчин и 94 женщины в возрасте от 18 до 72 лет. Возраст 110 больных не превышал 40 лет. 76 больных страдало маниакально-депрессивным психозом (35-циркулярным типом течения и 41-униполярным), 67-шизофренией (34-приступообразно-прогредиептным типом течения и 33-вялотекущим); 17-органическим поражением головного мозга (из них у 14 отмечались остаточные явления органического поражения головного мозга травматического и инфекционного генеза и v 3-х-сосудистое поражение головного мозга). Об органически измененной почве по С. Г. Жислину можно было говорить у 49 человек (31%). У 27 больных давность заболевания не превышала 1-го года, у 38-н болезнь длилась от 1-го до 3-х лет, у 40-от 4-х до 7-и; у 34-х-от 8-и до 11-и лет, у 19-и-от 12-и до 25 лет и у 2-х пациентов-более 26 лет. У 25-и больных настоящий приступ (фаза) был первым, у 40-вторым; 28 больных перенесли от 3-х до 5-и приступов и четверо больных имели в анамнезе от 6-и до 8-и приступов (фаз) заболевания. Анализ преморбидных особенностей выявил в 93-х случаях преобладание тревожно-мнительных черт.

На основании принятого в отделении аффективной патологии Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР деления депрессий по ведущему аффекту (О. П. Вертоградова и соавт., 1978, 1980) у 100 больных депрессия была расценена как тревожная, у 30-и как тоскливая и у 30-и как апатическая.

Основной метод исследования клинико-психопатологический.

Для унификации психопатологической оценки нарушений телесного чувствования и аффективных расстройств данные о каждом больном заносились на перфокарты типа К-5 в соответствии с разработанным нами списком дескрипторов, который представлен 80-ю клиническими признаками, сгруппированными в 20 .модальностей. Полученные данные подвергались статистической обработке по ряду общепринятых методик (коэффициент ассоциации, квантильно-ранговый, частотно-дискриминационный анализы) - (В. С. Генес, 1967; Б. С. Шорников, 1979).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее часто патологические ощущения локализовались в голове (73,75+3,4%), в большинстве своем диффузно распространенные или захватывающие теменную и лобную области. Почти с той же частотой их наличие было отмечено в грудной клетке (70,6+3,4%), особенно часто в загрудинной области. Значительно реже сенсации выявлялись в области живота (36,8+3,8%), обычно в эпигастрии; руках (36,8?3,8%) и ногах (37,5+3,8%); как правило, в кистях и стопах, а также в спине (26,8+3,5%), преимущественно по ходу позвоночника. Под кожей и слизистыми сенсации встречались редко (по 2,5+1,2%), большинство больных локализовали их во внутренних тканях и органах (86,6+3,2%)-сердце, желудке, головном мозгу и др. Некоторые больные жаловались на болезненные точечные ощущения размером до 1-1,5 см². Более распространенные ощущения но своему характеру были неоднородны. Они или складывались из множества точечных ощущении, были дискретны и характеризовались как миллиарды иголок (56,2+3,9%), или воспринимались как сплошные, непрерывные п разлитые (42,5+3,9%). Наряду с этим, в некоторых случаях отмечалось чувство общей телесной измененности, без конкретных топографических характеристик. В большинстве наблюдений сенсации отличались значительной интенсивностью с выраженным алгическим характером (75,0?3,8%"), в 25+3,4% определялись как неприятные, лишь приковывающие внимание. Распространенные сенсации чаще имели неравномерную, меняющуюся интенсивность (56+3,8%) и реже обладали одинаковой интенсивностью на всей площади (42,5+3,9%). В большинстве случаев (69,2+3,6%) сенсации возникали приступообразно, постепенно нарастая и снижаясь по интенсивности; в некоторых наблюдениях (5,0+3,6%) мгновенно нарастали до максимума и исчезали. В 25,6+3,4% случаев интенсивность сенсаций не менялась. Телесные сенсации могли быть статичными и локализоваться в одной или нескольких анатомических областях (40,0+3,8%), или мигрировать (60,0+3,8%). Большая выраженность сенсаций в утреннее время отмечалась у 73 больных (45,6+3,6%), в вечернее время и ночью у 76 (47,5+3,5%), определенной суточной ритмики не прослеживалось у 11 больных (6,8:4:1,9%).

Исходя из качественных характеристик соматопсихических ощущений, с учетом совокупностей различных модальностей, было выделено семь типов телесных сенсаций: динамические, алготермические, генерализованные, барические, барицентрические, атонические, и анестетические.

Первые три типа сенсаций оказались наиболее характерными для тревожной депрессии, при доминировании в ее структуре аффектов тревоги и страха.

Динамические сенсации, 1-й тип (79 человек, 49,3+3,9%), появлялись уже при легком беспокойстве (Ка=1,0)* и отличались элементарностью, отсутствием критерия странности и необычности. Это феноменологически сближало их с парестезиями. Больные жаловались на тягостные переживания внутреннего дрожания или движения, тремора, без видимых проявлении, перемещения и т.д., характеризовали их как неприятные, иногда мучительные, приковывающие внимание, без алгического компонента. Сенсации данного типа возникали в подкожных и поверхностных тканях, постепенно распространялись и усиливались, имели транзиторный, без определенной периодичности, кратковременный характер.

Алготермические сенсации, 2-й тип (55 больных, 34,3?3,7%) отмечались при более выраженной тревоге, чувстве постоянного внутреннего напряжения и волнения (Ка=0,98). Их отличали в качественные особенности - термичность и алгичность (жжение, горение, покалывание и т.д.). Сенсации данного типа могли быть точечными или распространенными в одной или нескольких анатомических областях, обладали устойчивой или меняющейся интенсивностью, имели статичный, строго локальный или, что отмечалось значительно чаще, мигрирующий характер. Распространенные сенсации данного типа часто принимали овальную или круглую форму, воспринимались как дискретные, складывающиеся из элементарных точечных ощущений. Они постепенно нарастали по интенсивности и ослабевали, достигая большей выраженности в вечернее время, чаще отмечались в голове и грудной клетке.

Генерализованные сенсации, 3-й тип (47 человек, 29,3?3,5%) были характерны только для пароксизмов страха (Ка=0,96). Возникающее при этом чувство соматической катастрофы, наступающей смерти или безумия, сопровождалось массивными, чрезвычайно мучительными, захватывающими все тело, сенсациями, распространяющимися в продольном направлении относительно оси тела с акцентуацией в жизненно важных областях чаще в области сердца, реже голове и эпигастрии. Больные характеризовали их как чувство пробегания электрического тока, молнии по телу и т. д. Неожиданно возникнув, они мгновенно мигрировали, нарастали до максимума, продолжались от нескольких минут до одного-двух часов, после чего происходило критическое снижение их интенсивности.

Для доминирования в клинической картине депрессии тоскливого аффекта более характерными оказались два следующие типа телесных сенсаций.

Барические сенсации, 4-й тип (84 больных, 52,5?3,9%) отмечались при незначительной и умеренной выражености тоскливого аффекта (К,а=0,75), чувстве подавленности и угнетенности. Они отличались сжимающим, сдавливающим характером, направленностью из поверхностных тканей в глубокие, с тенденцией фокусироваться в своем объеме. Сенсации данного типа были диффуз-но распространены в теле, непрерывны и равномерно интенсивны. Выраженность их нарастала постепенно, параллельно углублению тоскливого аффекта.

Барицентрические сенсации, 5-й тип (21 больной, 13,1?2,6 %) возникали с углублением тоскливого аффекта до степени ?витальной? тоски (Ка==0,99). Больные предъявляли жалобы на мучительные ощущения сдавления и щемления, тесно спаянные с аффективными переживаниями. Для сенсаций данного типа были характерны строгая висцеральная локализация, статичность, выраженный алгический характер. Они могли быть устойчивыми или меняющимися по интенсивности. Коррелируя со степенью выраженности аффекта тоски, барицентрические сенсации имели определенную суточную ритмику, достигая максимальной интенсивности по утрам.

Апатический компонент аффективного звена чаще сопровождался следующими двумя типами телесных сенсаций.

Атонические сенсации, 6-й тип (105 больных, 65,6?2,8%) были наиболее характерны для апатии (Ка==0,82), а также часто встречались в начале депрессии и отличались аморфностью, диффузной распространенностью в теле ощущений общей физической слабости, расслабленности, особенно в мышцах конечностей и плечевого пояса. Они были равномерны по интенсивности, не достигали уровня алгичности и воспринимались как неприятные, приковывающие внимание и затрудняющие активную деятельность.

Анестетические сенсации, 7-й тип (25 больных, 15,6 2,8%) коррелировали с углублением апатии, однако наблюдались также при легкой степени тоски (Ка==1,0). Сенсации данного типа могли быть парциальными-с ощущениями пустоты, нечувствительности, одеревенелости в определенных анатомических областях и внутренних органах и тотальными, с переживанием общего телесного бесчувствия. Парциальные анестетические сенсации, распространяясь в пределах определенных анатомических областей были равномерно интенсивны и локализовались как в поверхностных, так и во внутренних тканях и висцеральных органах. Телесное бесчувствие являлось составной частью сложных по структуре анестетических расстройств и отличалось постоянством, не обнаруживая суточных колебании.

Выделенные типы телесных сенсаций, как правило, встречались lie изолированно, а в различных сочетаниях, соответственно структурной сложности аффективного звена депрессивного синдрома. В то же время, актуальность и предпочтительность отдельных модальностей сенсаций на определенном отрезке времени отражала доминирующий в клинической картине аффект, что позволяло с большей точностью определить тип аффективного расстройства в целом.

Изучение динамики телесных сенсаций показало, что трансформация их происходит в соответствии с динамикой депрессивного состояния в целом и отражает ее закономерности. Анализ развития различных по типу ведущего аффекта депрессий позволил установить, что в наиболее общем виде можно говорить о двух тенденциях динамики тревожной и тоскливой депрессии, первая из которых характеризуется постепенным углублением аффекта и вторая-включением пароксизмов страха. Это находит отражение в динамике телесных сенсаций. Выявляется также однотипность структуры сенсаций на начальных и конечных стадиях во всех типах депрессий.

Для тревожной депрессии наиболее типичными оказались два варианта динамики. При 1-м варианте (21 больной, 13,1 - 2,6%) на начальных этапах возникали атонические сенсации, с постепенным нарастанием тревоги появлялись динамические ощущения, к которым в дальнейшем, при углублении тревоги присоединялись и начинали доминировать алготермические сенсации. На стадии обратного развития алготермические сенсации постепенно теряли свои признаки и трансформировались в барицентрические, которые постепенно исчезали при нормализации аффективного фона. Во 2-м варианте (66 больных, 41,2?3,8%) более отчетливо выступала приступообразность развития тревожной депрессии, чему соответствовала и динамика соматопсихических ощущений. На фоне атонических сенсаций, или неожиданно (при отсутствии каких-либо признаков болезни) возникали пароксизмальные состояния со страхом смерти или безумия, в структуре которых отмечались генерализованные сенсации. Приступы страха периодически повторялись, а в межприступный период нарастал уровень тревоги и появлялись алготермические сенсации. На стадии обратного развития алготермические сенсации трансформировались в барицентрические.

Следующие два варианта динамики телесных сенсаций, также отражающие тип развития депрессивного состояния, были более характерны для тоскливой депрессии. В 3-м варианте (22 больных, 13,7?2,7%) наблюдающиеся в начале депрессии атонические сенсации при нарастании тоскливого аффекта последовательно заменялись барическими, которые при достижении уровнях впитальной тоски трансформировались в барицентрические, а на стадии обратного развития происходила их редукция, 4-й вариант (14 больных, 8,7?2,2%). На фоне атонических сенсаций в начале депрессии возникало приступообразное состояние страха с генерализованными сенсациями, после которого формировались строго локализованные барицентрические сенсации, обладающие постоянной интенсивностью и не имеющие суточной ритмики. Редукция барицентрических сенсаций происходила аналогично другим вариантам.

5-й вариант был наиболее типичен для апатической депрессии и отмечен у 14-ти больных (8,7?2,2%). Первая стадия трансформации протекала аналогично второму и четвертому варианту. После однократно перенесенного пароксизма страха с генерализованными сенсациями на фоне гипотимно-апатического настроения возникали локальные анестетические сенсации, сменявшиеся в дальнейшем барицентрическими. У 23 больных не удавалось выявить отчетливой трансформации телесных сенсаций.

Сравнительное изучение соматопсихических ощущений, подтвержденное проведенными квантильно-ранговым и частотно-дискриминационным анализами, при депрессиях в рамках маниакально-депрессивного психоза, шизофрении, резидуально-органическом и сосудистом поражении головного мозга позволило выявить некоторую предпочтительность типов сенсаций, тенденций их динамики и, отчасти, локализации для каждой из рассмотренных нозологических форм. Однако основные различия касались характера взаимоотношений собственно депрессивного аффекта и структуры сенсаций.

При маниакально-депрессивном психозе отмечалась преимущественно тимическая структура нарушений телесного чувствования, параллелизм и взаимозависимость между ведущим аффектом и перцептивными характеристиками телесных сенсаций, на что указывали такие их признаки как приступообразный характер с безболезненными интервалами, отчетливая суточная ритмика с максимальной интенсивностью в утренние часы, локализация ощущений во внутренних тканях н проекциях различных анатомических областей без конкретного указания на определенные висцеральные органы. Типичным являлось также преобладание перцептивной актуальности и чувственной насыщенности сенсаций над идеаторными построениями ипохондрического содержания, которые носили, как правило, сверхценный характер, обнаруживая тесную связь с аффективными составляющими. Для динамических и алготермических сенсаций была характерна корреляция отдельных модальностей ощущений с выраженностью тревожного аффекта, отражающаяся в перемежающейся интенсивности, лабильности, транзиторности и изменчивости. Генерализованные сенсации наиболее часто сопровождались страхом смерти, переживанием соматической катастрофы, наступающей физической гибели. С умеренно выраженным тоскливым аффектом на уровне подавленности и угнетенности сочетались барические сенсации. Барицентрические сенсации были тягостными, отождествлялись и связывались больными с витальной тоской, выступая единым психосоматическим комплексом. В начале депрессии часто встречались атонические сенсации, которые были характерны для апатии, а также выступали как наименее специфичное включение в общем снмптомокомплексе нарушений телесного чувствования при депрессии. Анестетические сенсации, носившие, как правило, парциальный характер, были лабильны, коррелировали обычно с апатическим компонентом аффективного звена депрессии, но наблюдались также при слабой выраженности тоскливого аффекта. Наиболее характерны при МДП 2-й н 3-й варианты трансформации телесных сенсаций, отражающие параллелизм характера и степени выраженности ведущего аффекта с перцептивными характеристиками телесных сенсаций, в которых особенно типично постепенное формирование барицентрических сенсаций, коррелирующих с выраженностью тоскливого аффекта.

В структуре депрессий при шизофрении отмечалась постепенно нарастающая диссоциация между ведущим аффектом, степенью его выраженности и перцептивными характеристиками телесных сенсаций. Происходило усложнение сенестопатий, как за счет идеаторных построений ипохондрического и нигилистического содержания, так и деперсонализационных нарушений, которые могли преобладать над перцептивной актуальностью и обуславливать феноменологические особенности сенсаций.

В отличие от МДП динамические и алготермические сенсации были склонны к постоянной висцеральной локализации, имели устойчивую интенсивность с некоторым снижением алгичности, отличались постоянством и отсутствием суточной ритмики. Генерализованные сенсации, коррелируя с аффектом страха (чаще страха наступающего или наступившего безумия) являлись составной частью сложных по структуре деперсонализационных расстройств и могли приобретать характер сенсорных автоматизмов. Характерной особенностью барицентрических сенсаций являлась постоянная интенсивность с некоторым снижением алгичности, а также отсутствие безболезненных интервалов и нечеткая суточная ритмика. Сенсации, как правило, не ставились больными в зависимость от аффективного состояния и выступали как моножалоба. Отмечалась отчетливая диссоциация с выраженностью аффекта тоски, который не достигал витального уровня. Атонические сенсации сопровождались аморфным чувством телесной измененности, при более актуальных переживаниях потерн или снижения волевой активности. Анестетические сенсации были связаны со стойкими, монотонными деперсонализационными переживаниями с бредоподобной констатацией отсутствия каких-либо органов или отдельных психических качеств, являлись составной частью сложных по структуре анестетических расстройств, отличающихся преобладанием идеаторных построений над чувственной насыщенностью и конкретностью переживаний. Больные шизофренией значительно чаще локализовали свои ощущения в Конкретных висцеральных органах. Анализ закономерностей возникновения, трансформации и редукции телесных сенсаций в рамках депрессий при шизофрении выявил три основные стадии аффективно-сенестопатических взаимоотношений, отражающихся на феноменологии сенестопатий и приводящих к утрате феноменом чувственно-конкретного тимического компонента, что указывало на определенную прогредиентность болезненного процесса. Первая стадия характеризовалась гармоничным сочетанием ведущего в психопатологической картине аффекта н степени его выраженности с характером испытываемых ощущений; вторая стадия отличалась частичной диссоциацией отдельных модальностей телесных сенсаций с характером и степенью выраженности доминирующего аффекта и в третьей стадии отмечалась тотальная диссоциация качественных характеристик телесных сенсаций с характером и степенью выраженности доминирующего аффекта.

Нарастающая качественная диссоциация аффективно-сенестопатических взаимоотношений прослеживалась в динамике телесных сенсации, особенностью которой являлось критическое формирование барицентрических и анестетических сенсаций непосредственно после приступов страха с генерализованными сенсациями. На стадии барицентрических сенсаций выявлялась отчетливая диссоциация с аффектом тоски. Для депрессий при вялотекущей шизофрении было свойственно последовательное усложнение характера и степени выраженности телесных сенсаций (1-й вариант трансформации). Для депрессии при приступообразно-прогредиентном типе течения было более характерно включение приступов страха с генерализованными сенсациями (2-й, 4-й и 5-й варианты трансформации).

При депрессиях органической природы телесные сенсации сохраняли тимический характер, но отличались полиморфизмом, что соответствовало структурной сложности собственно аффективного звена, включающего, как правило, аффект тревоги, имели обычно выраженный алгический характер, склонность к пароксизмальности и зависимость от внешних факторов. Динамические сенсации длительный период доминировали в клинической картине сосудистых тревожных депрессий. Алготермические ощущения коррелировали с тревогой и были чувственно насыщены. Особенностями аффективного состояния при этом являлась выраженная гиперестезия, истощаемость, явления раздражительной слабости, дисфорические включения. Генерализованные сенсации отмечались особенно часто в тревожных депрессиях при резидуальных органических поражениях ЦНС. В структуре пароксизмов страха значительного развития достигали вегетативные расстройства. Барические и барицентрические сенсации отмечались редко, характер их оставался тимическим. Атонические сенсации встречались довольно часто. Особенностью их являлось нарастание после физической нагрузки и напряжения, что сближало их с астеническими проявлениями. Характерной была и суточная ритмика с усилением чувства общей физической слабости в вечерние часы. Анестетические сенсации носили тотальный характер н сопровождались чувством легкости и невесомости. В данной группе больных можно было отметить сходство указанных ощущений с психосенсорными расстройствами. В отличие от эндогенных депрессий, телесные сенсации значительно чаще локализовались в голове и реже в грудной клетке. Наиболее часто отмечался 2-й вариант трансформации, особенностью которого являлось отсутствие последней стадии-перехода алготермических сенсаций в барицентрические.

Прогностические критерии основывались как на структуре и динамике телесных сенсаций, так и на связи их с другими составляющими депрессивного синдрома. По нашим данным, наибольшей прогностической значимостью обладала степень корреляционной связи перцептивных характеристик телесных сенсаций с характером и выраженностью доминирующего аффекта. Параллелизм нарастания и взаимосвязь ведущего аффекта с характерными для него модальностями телесных сенсаций указывали на преимущественно тимический характер нарушении общего чувства, что являлось прогностически благоприятным признаком течения фазы (приступа). Постепенно нарастающая диссоциация между ведущим аффектом и характерными для него модальностями телесных сенсации, утрата феноменом чувственно-конкретного тимического компонента, отражала тенденцию к затягиванию фазы (приступа). Определенную прогностическую значимость имели и особенности телесных сенсаций. Приступообразный характер сенестопатий с постепенным нарастанием н снижением уровня интенсивности, безболезненные интервалы, отчетливая суточная ритмика, простота и элементарность также отражали тимический характер нарушений телесного чувствования и указывали на курабельность депрессии в целом. Снижение уровня интенсивности до постоянного, отсутствие безболезненных интервалов, сглаживание суточной ритмики, статичность телесных сенсаций с локализацией в определенных внутренних органах и склонность больных к странным, необычным и вычурным определениям свидетельствовали об утрате феноменом чувственно-конкретного тимического компонента и склонности фазы (приступа) к затягиванию. Показателем относительно благоприятного течения может считаться параллелизм нарастания и взаимозависимость нарушений телесного чувствования и аффективных расстройств на начальных этапах депрессий (1-й и 3-й вариант, выделенный нами). Во 2-м, 4-м и 5-м вариантах трансформации наибольшей прогностической значимостью обладали структурные особенности пароксизмальных состояний страха и генерализованных сенсаций и особенности вторых звеньев трансформации телесных сенсаций. Так, локализация болевой интенсивности генерализованных сенсаций совпадала или предопределяла локализацию более стойких и длительных сенсаций других типов, возникающих на дальнейших этапах трансформации. При формировании на втором этапе трансформации в этих вариантах алготермических сенсаций, коррелирующих с тревожным аффектом, можно было предполагать относительно благоприятный прогноз течения депрессии. Образование па втором этапе трансформации барицентрических и анестетических сенсаций наименее благоприятно ввиду их стойкости и относительной резистентности.

При анализе характера психической дезадаптации изученных больных выявилась определенная роль расстройств телесного чувствования в формировании специфических нарушений адаптационной деятельности. Начальным этапам формирования депрессий, при недостаточно дифференцированном характере депрессивного аффекта, включающего, как правило, элементы тоски и апатии, наличии в клинической картине атонических, динамических и барических сенсаций свойственно ослабление (функциональной активности психической адаптации, для которого характерны защитно-компенсаторные реакции стенического характера. При формировании развернутой клинической картины депрессии, в частности, при возникновении приступов страха с генерализованными сенсациями наступали качественные изменения адаптации. Это совпадало с развитием тревожной, тоскливой и апатической депрессий и возникновением характерных для них алготермических, барицентрических и анестетических сенсации. При этом отмечалось частичное или полное искажение психической адаптации, что проявлялось в потере критики к своему состоянию, астенической беспомощности, своеобразном ипохондрическом типе поведения. Преобладание определенного типа сенсаций и, в известной степени, локализация их определяли предпочтительность обращаемости больных к специалистам того или иного профиля (кардиологам, гастроэнтерологам, хирургам, невропатологам и т. д.). Следует подчеркнуть, что реальный ущерб, нанесенный патологическим процессом психической адаптации, в значительной степени, зависел от особенностей личности, определяющих защитно-компенсаторные возможности каждого больного. Учет этого имеет большое значение как в диагностике, так и при определении наиболее адекватных лечебно- и социально-компенсирующих мероприятий.

Выявленные особенности нарушений телесного чувствования должны учитываться при выборе различных терапевтических методов с учетом предпочтительной эффективности ряда психофармакологических средств и их комбинаций. Лечение депрессии, в структуре которых значительное место занимают соматопсихические ощущения, требует определенного терапевтического подхода, заключающегося, но нашим данным, в следующих принципах-1) дифференцированное применение и адекватность доз транквилизаторов и антидепрессантов седативного, сбалансированного и стимулирующего действия, основанное на перцептивных характеристиках телесных сенсаций н психопатологическом анализе аффективного состояния в целом. В частности, применение антидепрессантов седативного действия и транквилизаторов при наличии динамических и алготермических сенсаций; парентеральное введения транквилизаторов для купирования приступов страха с генерализованными сенсациями; использование антидепрессантов стимулирующего действия при барических н барицентрических сенсациях и сочетание нескольких антидепрессантов при депрессивных состояниях, в структуре которых отмечались анестетические сенсации; 2) ограниченное применение нейролептиков преимущественно стимулирующего н антипсихотического действия целесообразно лишь при нарастании диссоциации между ведущим эффектом и перцептивными характеристиками телесных сенсаций, утрате феноменом чувственно-конкретного тимического компонента и его усложнении за счет деперсонализационных расстройств и ипохондрических построений.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения телесного чувствования являются сквозным и, во многих случаях, определяющим симптомом а4эфективнь1х расстройств. В своем развитии телесные сенсации при депрессиях неразрывно связаны с расстройствами аффективности, а их полиморфизм и изменчивость отражают структурную сложность и динамичность депрессивного аффекта.

2. Структурный психопатологический анализ, подтвержденный статистическими методами, позволил выделить семь типов телесных сенсаций, неоднозначно коррелирующих с характером и степенью выраженности депрессивного аффекта: 1) Динамические сенсации, для которых характерно переживание внутреннего движения, возникающие при незначительной тревоге; 2) Алготерми-ческие сенсации, отличающиеся термичностью и алгичностью, характерные для выраженного аффекта тревоги; 3) Генерализованные сенсации, чрезвычайно алгичные, мгновенно мигрирующие по всему телу с акцентуацией в жизненно важных областях, возникающие в пароксизмах страха; 4) Барические сенсации с сжимающим, сдавливающим характером, сочетающиеся с незначительным уровнем тоскливого аффекта; 5) Барицентрические-с висцеральной локализацией, выраженным алгическим характером, чувством сжатости и щемления, выступающие вместе с витальной тоской единым психосоматическим комплексом; 6) Атонические сенсации, характеризующиеся диффузно распространенным в теле чувством общей физической слабости, релаксации и 7) Анестетические сенсации, с переживанием локального или общего телесного бесчувствия, выявляющиеся при преобладании апатического компонента в аффективном звене.

Отмеченные закономерности облегчают диагностику депрессий с преобладанием соматопсихических ощущений и их выявление в амбулаторной и общесоматической врачебной практике.

3. Трансформация телесных сенсаций происходит в соответствии с динамикой депрессивного состояния в целом и отражает ее закономерности. Анализ возникновения, развития и редукции телесных сенсации выявил пять вариантов их динамики, каждый из которых предпочтителен для определенного типа депрессий. При этом отмечена общность типов сенсации на инициальных (атонические) и заключительных стадиях (барицентрические) для всех типов депрессий. В трех вариантах на определенных этапах трансформации выявлялись, возникающие, в пароксизмах страха, генерализованиые сенсации.

4. Имеется известная предпочтительность типов сенсаций, локализации их, тенденций динамики и взаимосвязей с депрессивным аффектом при различной нозологической отнесенности депрессий. Для маниакально-депрессивного психоза характерна, преимущественно тимическая структура нарушений телесного чувствования, параллелизм и взаимозависимость между ведущим аффектом и перцептивными характеристиками телесных сенсаций, на что указывали такие их признаки как приступообразный характер с безболезненными интервалами, отчетливая суточная ритмика с максимальной интенсивностью в утренние часы, преобладание перцептивной актуальности и чувственной насыщенности сенсаций над идеаторными построениями ипохондрического содержания.

В структуре депрессий при шизофрении отмечается постепенно нарастающая диссоциация между ведущим аффектом и перцептивными характеристиками телесных сенсаций с усложнением их за счет деперсонализационных нарушений и идеаторных построений ипохондрического содержания, которые могли преобладать над перцептивной актуальностью и обуславливать феноменологические особенности сенсаций. Для сенсаций была характерна устойчивая интенсивность с некоторым снижением алгичности, слаженность суточной ритмики, более отчетливая и конкретная висцеральная локализация.

При депрессиях на фоне органического поражения головного мозга телесные сенсации сохраняли тимический характер, но отличались полиморфизмом, что соответствовало структурной сложности собственно аффективного звена, включающего, как правило, аффект тревоги, имели обычно выраженный алгический характер, склонность к пароксизмальности и зависели от внешних факторов.

5. Наибольшей прогностической значимостью для оценки течения депрессии обладают психопатологические взаимозависимости доминирующего в клинической картине аффекта с перцептивными характеристиками телесных сенсаций. Параллелизм и взаимозависимость аффективных нарушений и расстройств общего чувства может указывать на относительно благоприятное течение. Постепенно нарастающая диссоциация ведущего в психопатологической картине аффекта с характерными для него модальностям телесных сенсаций предполагает менее благоприятный прогноз депрессии, усложнение синдрома и склонность к затяжному течению. Определенной прогностической значимостью обладают также качественные характеристики телесных сенсаций и варианты их динамики.

6. При анализе нарушений психической адаптации у болы: с различными типами депрессии выявилась определенная ро.н нарушений телесного чувствования в формировании специфических нарушений адаптационной деятельности, характеризующихся на ранних этапах депрессии компенсаторно-защитными реакциями стенического характера и формированиемипохондрического стереотипа поведения, астенической беспомощностью и поисками врачебной помощи па стадии развернутой клинической картины тревожной, тоскливой и апатической депрессий.

7. Синдромологические и нозологические особенности нарушении телесного чувствования могут быть критерием выбора различных терапевтических методов с предпочтительной эффективностью ряда психофармакологических средств и их комбинаций, общие принципы которых сводятся к ограниченному применению нейролептиков, преимущественно стимулирующего действия и дифференцированному выбору антидепрессантов и транквилизаторов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

! Особенности нарушений кратковременной памяти и внимания у больных с различным типом аффективных расстройств.-В кн.: Память и следовые процессы (Тез. докл. Всесоюзн. кнф. АН СССР. Науч. центр биологич. исслед. ин-та биологи!, физики). Пущино, 1979, с. 159-160 (соавт. О.П. Вертоградова. Е.А. Громова, М.Б. Зыков. В.Н. Краснов, Т.П. Семенова, В.М. Волошин).

2. Психопатологические критерии диагностики депрессий. (Метод, рекомендации. М-во здравоохранения СССР. Моск. НИН психиатрии МЗ РСФСР). М.;

Б. и., 1980. - 19 с. (соавт. О. П. Вертоградова, В. М. Волошин, В. Ф. Войцех, В. Н. Краснов, Б. Б. Саленко, В. Н. Синицин).

3. К психопатологической структуре депрессии. - В. кн.: Депрессия (психо-П1ТОЛОГИЯ, патогенез). Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР, т. 91. М.. !980, с. 16-23 (соавт. О.П. Вертоградова, В.Ф. Войцех, В.М. Волошин, Н.Ф.Дементьева, В.Н. Краснов, А. В. Матвеев, Б.Б. Саленко, В.Н. Синицин).

4. Особенности телесных сенсаций в структуре тревожной депрессии. - В кн. Депрессия (психопатология, патогенез). Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР, т. 91. М., 1980, с. 56-61.

5. Особенности телесных сенсаций в структуре тоскливой депрессии.- В кн.: Актуальные проблемы исихиатрии (клиника, патогенез, лечение, социаль-нчя реабилитация). (Тез. докл. 60-летию Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР и 50-летию Моск. гор. клин. психиатр, больницы .N 4 им. П.Б. Ганнушкина). М., 1981, с. 244-246.

6. О возрастных различиях депрессивного аффекта. - В кн.: Сравнительно-возрастные аспекты нервных и психических заболевании. Свердловск, 1982, с. 8-10 (соавт. О.П. Вертоградог.а. В.М. Волошин).

7. Данные экспериментально-психологического изучения внимания при различных типах эндогенных депрессии. - В кн.: Вопросы ранней диагностики психических заболеваний. Сб. научи, тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР М.. 1982, с. 61-64 (соавт. В.М. Волошин).